|
أمراض القلب والأوعية .. الجزء السادس
الناقل :
فراولة الزملكاوية
| العمر :37
| الكاتب الأصلى :
مـ الروح ـلاك
| المصدر :
forum.te3p.com
اللانظميات التسرعية الوصلية (تسرع القلب فوق البطيني)
JUNCTIONAL TACHYARRHYTHMIAS
(SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA)
I. تسرع القلب بعود الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية:
AV NODAL RE-ENTRY TACHYCARDIA:
ينجم هذا النظم عن عود الدخول ضمن العقدة الأذينية البطينية، وهو يحدث تسرعاً قلبياً منتظماً بسرعة بين 140-220 نبضة/دقيقة، وهو يميل للحدوث عند الأشخاص ذوي القلوب الطبيعية من النواحي الأخرى وقد تدوم من ثوان إلى عدة ساعات. يشعر المريض بتسرع دقات قلبه وقد ينتابه شعور بالغشي أو ضيق النفس.
وقد يصاب أحياناً بالبوال نتيجة تحرر الببتيد الأذيني المدر للصوديوم، وقد يحدث ألم قلبي أو قصور قلب فيما لو وجد مرض قلبي بنيوي مرافق. يظهر تخطيط القلب الكهربي (انظر الشكل 42) عادة تسرعاً قلبياً مع مركبات QRS طبيعية، ولكن أحياناً قد يوجد حصار غصن معتمد على معدل النبض.
الشكل 42: تسرع القلب فوق البطيني.
السرعة 180 نبضة/دقيقة، والمركبات QRS طبيعية.
التدبير Management:
العلاج ليس ضرورياً دوماً. على كل حال يمكن إنهاء الهجمة بواسطة تمسيد الجيب السباتي أو بالاعتماد على الإجراءات الأخرى التي تزيد المقوية المبهمية (مثل مناورة فالسلفا). يؤدي إعطاء الأدينوزين أو الفيراباميل وريدياً لاستعادة النظم الجيبي في معظم الحالات، تشمل الأدوية البديلة الأخرى المناسبة كلاً من حاصرات بيتا وديزوبيراميد والديجوكسين..في حالة التسرع الإسعافي (تدهور هيموديناميكي شديد) يجب إنهاء الهجمة بقلب النظم بالصدمة الكهربية.
في حال كانت الهجمات متكررة أو مسببة للعجز للمريض من نواحي أخرى فعندها قد يستطب وضعه على المعالجة الفموية الوقائية بحاصرات بيتا أو الفيراباميل أو ديزوبيراميد أو الديجوكسين، على كل حال فإن الاجتثاث بالتردد الراديوي يقدم فرصة للشفاء التام وهو مفضل عادة على العلاج الدوائي طويل الأمد.
II. متلازمة وولف - باركنسون - وايت (WPW):
WOLFF-PARKINSON-WHITEء(WPW)ءSYNDROMEL:
في هذه الحالة توجد حزمة غير طبيعية من النسيج الأذيني تصل الأذينات بالبطينات ويمكن لها أن تتجاوز كهربياً العقدة الأذينية البطينية. في حالة النظم الجيبي الطبيعي يحدث التوصيل بشكل جزئي عبر العقدة الجيبية الأذينية وجزئياً عبر طريق التحويلة ذي سرعة النقل الأكبر.
يظهر تخطيط القلب الكهربي قصر الفاصلة PR وظهور الموجة دلتا على الجزء الصاعد من المركب QRS (انظر الشكل 43.A).
الشكل 43 (اضغط على الشكل للتكبير): متلازمة وولف - باركنسون - وايت.
في هذه الحالة يوجد شريط من نسيج التوصيل الإضافي الذي يسمح للنبضة الكهربائية بتجاوز العقدة الأذينية البطينية والانتشار من الأذينات إلى البطينات بسرعة دون تأخير. عندما يزول الاستقطاب البطيني عبر العقدة الأذينية البطينية (1) يكون التخطيط طبيعياً. ولكن عندما يحدث زوال استقطاب البطينات عبر نسيج التوصيل الإضافي (2) يظهر التخطيط قصراً شديداً في الفاصلة PR مع زيادة عرض المركبات QRS.
A. النظم الجيبي: في هذه الحالة يزول استقطاب البطينات بشكل جزئي عبر العقدة الأذينية البطينية، وبشكل جزئي عبر المسلك الإضافي مما يؤدي على تخطيط القلب لقصر الفاصلة PR وزيادة عرض المركبات QRS. إن التزحل المميز للجزء الصاعد من المركب QRS يعرف باسم الموجة دلتا.
B. تسرع القلب سوي التوصيل: يعد أشيع أشكال تسرع القلب في متلازمة وولف - باركنسون - وايت. تمر دارة عود الدخول بشكل متقدم عبر العقدة الأذينية البطينية وبشكل متقهقر (راجع) عبر السبيل الإضافي. وبالتالي يزول استقطاب البطينات بالطريق الطبيعي مما يؤدي لتسرع القلب ضيق المركب والذي لا يمكن تمييزه عن أشكال التسرع فوق البطيني الأخرى.
C. تسرع القلب معاكس التوصيل: أحياناً تمر دارة عود الدخول بشكل متقدم (للأمام) عبر السبيل الإضافي، وبشكل راجع عبر العقدة الجيبية الأذينية. وبالتالي يزول استقطاب البطينات بشكل كبير عبر السبيل الإضافي مما يؤدي لتسرع قلب عريض المركب.
D. الرجفان الأذيني: في هذه الحالة يزول استقطاب البطينات بشكل كبير عبر السبيل الإضافي مما يؤدي لتسرع قلب غير منتظم عريض المركب والذي يكون في العادة أسرع من ذاك المعروض في هذا المثال.
بما أن سرعة التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية تختلف عن نظيرتها عبر السبيل الإضافي وكذلك الحال بالنسبة لفترة العصيان الخاصة بكل منهما فإن ذلك قد يؤدي لتطور دارة عود الدخول (انظر الشكل 38) والتي تؤدي بدورها لنوب من تسرع القلب (انظر الأشكال 43 B، و 43 C).
غالباً ما ينهي تمسيد الجيب السباتي أو إعطاء الأدينوزين الوريدي نوبة هذا الشكل من تسرع القلب. إن حدوث الرجفان الأذيني قد يؤدي لاستجابات بطينية سريعة جداً لأن طريق التحويلة يفتقد الميزات المبطئة للنبض التي تملكها العقدة الأذينية البطينية الطبيعية (انظر الشكل 43 D) ومن المحتمل عند هؤلاء المرضى أن يكون الرجفان الأذيني لانظمية خطيرة جداً وقد تسبب الوهط والغشي وحتى الموت ولذلك يجب علاجه على أنه حالة إسعافية تدبر عادة بصدمة قلب النظم.
يستطب الإعطاء الوقائي للأدوية المضادة للانظميات فقط للمرضى العرضيين بهدف إبطاء سرعة التوصيل وإطالة فترة العصيان الخاصتين بطريق التحويلة، ويتم ذلك باستخدام أدوية مثل فليكائنيد أو ديزوبيراميد أو أميودارون، يزيد الديجوكسين والفيراباميل التوصيل عبر طريق التحويلة ولذلك يجب تجنبهما. يؤمن الاجتثاث بالتردد الراديوي باستخدام القثطرة الوريدية، إمكانية للشفاء مدى الحياة وهو يعد الآن الأسلوب العلاجي المنتخب عند معظم المرضى.
اللانظميات البطينية التسرعية
VENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS
I. الضربات البطينية الهاجرة (خوارج الانقباض، الضربات البطينية الباكرة):
VENTRICULAR ECTOPIC BEATS
(EXTRASYSTOLES, PREMATURE BEATS):
يظهر تخطيط القلب مركبات QRS باكرة وعريضة وذات أشكال غريبة، قد تكون وحيدة البؤرة (ضربات متماثلة تنشأ من بؤرة هاجرة واحدة) أو متعددة البؤر (تنشأ من عدة بؤر وبالتالي تكون ذات أشكال مختلفة، انظر الشكل 44)، يطلق مصطلح (ثنائي) أو (ثلاثي) على حالة حدوث خارجيتين أو ثلاث خوارج بطينية متتالية، وبينما ظاهرة تناوب ضربة جيبية مع أخرى خارجة تسمى ظاهرة النبض التوأمي bigeminy.
الشكل 44: الضربات البطينية الهاجرة.
A يوجد مركبات QRS عريضة وغريبة الشكل لا تسبقها موجات P (الأسهم) بين الضربات الجيبية الطبيعية. أشكالها تتغير وبالتالي فهي متعددة البؤر.
B تسجيل متزامن للتوتر الشرياني، تنتج الضربة البطينية الباكرة نبضاً أضعف (الأسهم)، والتي تدرك أحياناً على أنها ضربات ساقطة.
تنتج الضربات الهاجرة حجم ضربة قلبية ضئيل لأن تقلص البطين الأيسر الناجم عنها باكر وغير فعال لذلك يكون النبض غير منتظم مع ضربات ضعيفة أو ساقطة (انظر الشكل 44). يكون المرضى غالباً لا عرضيين ولكنهم قد يعانون من عدم انتظام دقات القلب أو من سقوط بعضها أو من كون بعضها قوياً بشكل غير طبيعي (بسبب زيادة نتاج الضربة الجيبية الطبيعية التالية للخارجة(. تعتمد أهمية خوارج الانقباض البطينية (VEBs) على طبيعة المرض القلبي المستبطن.
1. الضربات البطينية الهاجرة عند الأشخاص الأصحاء من النواحي الأخرى:
Ventricular ectopic beats inn otherwise healthy subjects:
من الشائع وجود خوارج انقباض بطينية عند الأشخاص الطبيعيين، ويزداد شيوعها مع التقدم بالعمر. إن الخوارج البطينية هذه الموجودة عند الأشخاص السليمين قلبياً غالباً تكون مسيطرة أكثر خلال الراحة وتميل للاختفاء مع الجهد. الانذار جيد ولا حاجة للعلاج، رغم أن البعض يوصي باستخدام جرعة منخفضة من أحد حاصرات بيتا لتخفيف القلق والخفقان.
في بعض الحالات تكون خوارج الانقباض البطينية مظهراً لمرض قلبي تحت سريري كالداء الإكليلي خصوصاً. لا يوجد دليل على أن المعالجة المضادة لاضطراب النظم المعطاة لمثل هؤلاء المرضى مفيدة ولكن اكتشاف وجود هذه الخوارج بشكل متكرر قد يستدعي وبشكل معقول إجراء بعض الاستقصاءات القلبية العامة.
2. الضربات البطينية الهاجرة المترافقة مع مرض قلبي:
Ventricular ectopic beats associated with heart disease:
تشاهد خوارج الانقباض البطينية المتكررة غالباً خلال المرحلة الحادة من احتشاء العضلة القلبية ولكنها عديمة الأهمية من ناحية الدلالة على الإنذار ولا تحتاج للعلاج. على كل حال فإن استمرار وجود هذه الخوارج بتعداد يزيد عن 10 خارجة في الساعة عند المرضى الذين نجوا من المرحلة الحادة لاحتشاء العضلة القلبية هي مشعر لسوء الإنذار طويل الأمد ولسوء الحظ فإن المعالجة المضادة للانظمية لا تحسن الإنذار عند هؤلاء المرضى بل على العكس قد تزيده سوءاً.
إن خوارج الانقباض البطينية شائعة عند مرضى قصور القلب وتشير لسوء الإنذار، ولكن أيضاً نجد أن تثبيطها بالأدوية المضادة لاضطراب النظم لن يحسن البقيا. قد يثبط العلاج الفعال لقصور القلب هذه الخوارج.
كذلك فإن الخوارج البطينية تعد مظهراً من مظاهر الانسمام الديجيتالي، وقد توجد أحياناً في تدلي الدسام التاجي، وقد تحدث على شكل ضربات هروب عند المريض المصاب ببطء قلب مستبطن، في هذه الحالات يجب توجيه العلاج نحو إصلاح السبب المستبطن.
II. تسرع القلب البطيني VENTRICULAR TACHYCARDIA:
هو اضطراب نظم خطير لأنه دائماً (بشكل تقريبي) يترافق مع مرض قلبي خطير وقد يتطور إلى رجفان بطيني. قد يشكو المرضى من الخفقان أو من أعراض نقص النتاج القلبي كالدوام أو الزلة التنفسية أو حتى الغشي.
يظهر تخطيط القلب الكهربي مركبات QRS عريضة وغير طبيعية الشكل بمعدل 140-220 مرة/دقيقة (انظر الشكل 45)، وقد يصعب تمييزه عن التسرع فوق البطيني المترافق مع حصار الغصن أو مع متلازمة الاستثارة الباكرة (متلازمة وولف - باركنسون – وايت). ذكرنا في الجدول 37 المظاهر التي ترجح تشخيص التسرع البطيني.
الشكل 45: تسرع القلب البطيني.
مركبات QRS نموذجية وهي عريضة وغريبة الشكل بسرعة 160 /دقيقة.
الجدول 37: المظاهر التي ترجح تشخيص التسرع البطيني خلال التشخيص التفريقي لتسرع القلب عريض المركب.
· سوابق الإصابة بإحتشاء العضلة القلبية.
· الافتراق الأذيني البطيني (علامة واسمة).
· وجود الضربات الآسرة /المندمجة (علامة واسمة، انظر الشكل 48).
· انحراف محور أيسر شديد.
· مركبات QRS عريضة جداً (< 140 ميلي ثانية).
· عدم الاستجابة على تمسيد الجيب السباتي أو الأدينوزين الوريدي.
يمكن لتخطيط القلب الكهربي (باثني عشر اتجاهاً) داخل القلبي (انظر الشكل 46) أو المريئي (انظر الشكل 47) أن يساعد في تأكيد التشخيص. وعند استمرار الشك بالتشخيص فإنه من الآمن أن ندبر المشكلة على أنها تسرع بطيني والذي يعد أشيع سبب لتسرع القلب عريض المركب.
الشكل 46: تسرع القلب البطيني (تخطيط قلب كهربي باثني عشر اتجاهاً).
إن شكل هذا التسرع نموذجي لحالة التسرع البطيني، حيث المركبات QRS عريضة جداً ويوجد انحراف محور أيسر ملحوظ، وأيضاً يوجد افتراق أذيني بطيني، بعض الموجات P مرئية وبعضها الأخر قد اندمج ضمن المركبات QRS (الأسهم).
الشكل 47 (اضغط على الشكل للتكبير): تسرع القلب البطيني:
تخطيط قلب كهربي ضمن قلبي. حصل على تخطيط كهربي أذيني متزامن بوضع مسرى الانظام في الأذينة اليمنى ويوضح شريط النظم الذي يجري في العادة تسرع قلب بطيني مع افتراق أذيني بطيني.
على الرغم من أن ECG القياسي يظهر تسرعاً قلبياً عريض المركب دون وجود موجات P مرئية فإن افتراق الفعالية الأذينية مرئي بوضوح في التخطيط الأذيني. (A = زوال الاستقطاب الأذيني، V = زوال الاستقطاب البطيني).
تشمل الأسباب الشائعة لتسرع القلب البطيني كلاً من احتشاء العضلة القلبية الحاد والتهاب العضلة القلبية واعتلالها والداء القلبي الإقفاري المزمن ولاسيما عندما يترافق مع أم دم بطينية أو مع سوء وظيفة البطين الأيسر.
قد يصاب المرضى الذين شفوا من احتشاء العضلة القلبية بنوب من النظم البطيني الذاتي (تسرع القلب البطيني "البطيء") (Slow Ventricular Tachycardia) بمعدل يزيد قليلاً عن معدل النبض الجيبي لديهم، إن هذه النوب محددة لنفسها عادة ولا عرضية ولا تحتاج للعلاج. إذا استمرت بقية أشكال التسرع البطيني لأكثر من عدة ضربات فإنها ستحتاج للعلاج الإسعافي غالباً.
التدبير Management:
يجب القيام بإجراء تداخل فوري لاستعادة النظم الجيبي، وفي معظم الحالات يجب إتباعه بالعلاج الوقائي. غالباً ما تكون صدمة قلب النظم الكهربائية هي العلاج المبدئي المنتخب، ولكن في حال عدم توافرها أو في حال كان التسرع محتملاً من قبل المريض بشكل جيد عندها يمكن إعطاء الليدوكائين الوريدي على شكل بلعة تتبع بتسريبه المستمر، هذا ويعد كل من الميكسيليتين والديزوبيراميد والفليكائنيد والأميودارون بدائل مناسبة. هذا ويجب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ونقص المغنيزيوم والحماض.
غالباً ما تكون المعالجة الوقائية بالأدوية المعطاة فموياً مثل ميكسيليتين أو ديزوبيراميد أو بروبافينون أو الأميودارون ضرورية ويجب تقييم فعالية هذه الأدوية دوماً باللجوء لتخطيط القلب الكهربي الجوال (هولتر) أو لاختبار الجهد أو للدراسات الكهروفيزيولوجية الباضعة، إذا فشلت المعالجة الدوائية عندها تشمل المعالجة البديلة زرع قالب النظم ـ مزيل الرجفان الأتوماتيكي أو اللجوء للجراحة لتحديد واستئصال البؤرة المؤوفة من العضلة القلبية المسؤولة عن اضطراب النظم هذا.
III. انقلاب الذرى (انفتال الذرى) TORSADES DE POINTES
(TWISTING POINTS):
يعد هذا الشكل من التسرع البطيني متعدد الأشكال اختلاطاً لعود الاستقطاب البطيني المتطاول (تطاول الفاصلة QT).
يظهر تخطيط القلب الكهربي مركبات سريعة غير منتظمة والتي تتذبذب من الوضعية القائمة للأعلى إلى وضعية الانقلاب، ولذلك تبدو كأنها تنفتل حول الخط القاعدي كتبدلات لمحور QRS المتوسط (انظر الشكل 49). يكون اضطراب النظم هذا عادة غير مستمر ولكنه يتكرر وقد يتطور إلى رجفان بطيني. خلال فترات النظم الجيبي يظهر تخطيط القلب الكهربي عادة تطاول الفاصلة QT.
الشكل 49: انقلاب الذرى.
بطء قلب مع تطاول الفاصلة QT متبوع بتسرع بطيني متعدد الأشكال يتحرض بظاهرة R على T الخاصة بضربة هاجرة.
ذكرنا بعض الأسباب الشائعة في (الجدول 38)، إن اضطراب النظم هذا شائع أكثر عند النساء، وهو يتحرض غالباً باشتراك مجموعة من العوامل المسببة (مثل العديد من الأدوية ونقص بوتاسيوم الدم). تعد متلازمات تطاول الفاصلة QT الخلقية اضطرابات وراثية تتميز بشذوذات وظيفية نوعية تصيب قنوات الصوديوم.
الجدول 38: أسباب تطاول الفاصلة QT وانقلاب الذرى.
بطء القلب:
· داء العقدة الجيبية.
· حصار القلب التام.
اضطراب الشوارد:
· نقص بوتاسيوم الدم.
· نقص مغنيزيوم الدم.
· نقص كالسيوم الدم.
الأدوية:
· ديزوبيراميد (وبقية مضادات اللانظميات من الزمرة Ia).
· سوتالول والأميودارون (وبقية مضادات اللانظميات من الزمرة III).
· أميتريبتيلين (وبقية مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة).
· كلوربرومازين (وبقية الفينوثيازينات).
· إريثرومايسين (وبقية الماكروليدات). … والعديد من الأدوية الأخرى.
المتلازمات الخلقية:
· متلازمة رومانو - وورد (جسمية قاهرة).
· متلازمة جيرفيل ولانج - نيلسون (جسمية صاغرة، تترافق مع صمم خلقي).
إن متلازمة بروغادا Brugada Syndrome هي اضطراب وراثي قد يتظاهر بتسرع بطيني متعدد الأشكال أو بالموت المفاجئ، وهي تتميز بخلل في وظيفة قنوات الصوديوم، وبـ ECG شاذ (حصار غصن أيمن وارتفاع ST في V1 و V2 ولكن لا يلاحظ عادة تطاول في الفاصلة QT).
يوجه العلاج نحو إصلاح السبب المستبطن، ويجب إعطاء المغنيزيوم الوريدي (8 ميلي مول على مدى 15 دقيقة، ثم 72 ميلي مول على مدى 24 ساعة) في كل الحالات. عادة يثبط الانظام القلبي (الأذيني، ولكنه يجب أن يكون بطينياً أو ثنائي الحجرة في حال وجود حصار أذيني بطيني) اضطراب النظم هذا. يعد الإيزوبرينالين الوريدي خياراً معقولاً كبديل عن الانظام القلبي ولكن يجب تجنبه عند المرضى المصابين بمتلازمة تطاول الفاصلة QT الخلقية.
قد لا يكون العلاج طويل الأمد ضرورياً في حال تمكنا من إزالة السبب المستبطن. يمكن لإعطاء حاصرات بيتا أو لحصار العقدة النجمية اليسرى أن يكونا ذوي قيمة عند المرضى المصابين بإحدى متلازمات تطاول الفاصلة QT الخلقية. ينصح غالباً بزرع قالب النظم - مزيل الرجفان.
داء العقدة الجيبية الأذينية (متلازمة العقدة الجيبية المريضة)
SINOATRIAL DISEASE
(SICK SINUS SYNDROME)
قد يحدث هذا الداء في أي عمر ولكنه أكثر شيوعاً عند المسنين. الآلية الامراضية المستبطنة غير مفهومة ولكنها قد تشمل وجود تبدلات تليفية و/أو تنكسية و/أو إقفارية تصيب العقدة الجيبية الأذينية (الجيبية).
تتميز هذه الحالة بالعديد من اللانظميات (انظر الجدول 39) وقد تتظاهر بالخفقان أو بنوب من الدوام أو الغشي بسبب تسرع القلب المتقطع أو تباطؤه أو بسبب نوب التوقف الجيبي أو الحصار الجيبي الأذيني مع عدم وجود فعالية أذينية أو بطينية (انظر الشكل 50).
الجدول 39: المظاهر الشائعة لداء العقدة الجيبية الأذينية.
· بطء القلب الجيبي.
· الرجفان الأذيني الانتيابي.
· الحصار الأذيني البطيني.
· الحصار الجيبي الأذيني (التوقف الجيبي).
· تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي.
الشكل 50 (اضغط على الشكل للتكبير): داء العقدة الجيبية الأذينية (متلازمة العقدة الجيبية المريضة):
تسجيل مستمر للتخطيط القلبي الكهربي على مدى 24 ساعة يظهر نوب النظم الجيبي والخوارج الأذينية والوصلية وبطء القلب الجيبي والتوقف الجيبي والرجفان الأذيني الانتيابي.
قد يفيد زرع ناظم خطا دائم للمرضى الذين يتعرضون لأعراض مزعجة ناجمة عن بطء القلب العفوي أو لأولئك الذين لديهم بطء قلب عرضي محرض بالأدوية التي قد تستخدم لمنع حدوث نوب من اللانظميات التسرعية. يمكن للإنظام الأذيني أن يساعد في منع حدوث نوب الرجفان الأذيني، وعلى كل حال فإن الإنظام الدائم لا يحسن الانذار ولا يستطب عند المرضى اللاعرضيين.
الحصار الأذيني البطيني وحصار الغصن
ATRIOVENTRICULAR AND BUNDLE BRANCH BLOCK
I. الحصار الأذيني البطيني ATRIOVENTRICULAR (AV) BLOCK:
يتأثر التوصيل الأذيني البطيني بالفعالية الذاتية. ولذلك قد يكون الحصار الأذيني البطيني متقطعاً، وقد يكون واضحاً فقط عندما يتعرض النسيج الناقل للاجهاد نتيجة المعدل الأذيني السريع. بالإجماع وجد أن اللانظميات التسرعية الأذينية تترافق غالباً مع حصار أذيني بطيني (انظر الشكل 40).
الشكل 40: الرفرفة الأذينية:
يظهر التسجيل المتزامن الرفرفة الأذينية مع حصار 3:1، ونلاحظ أن موجات الرفرفة مرئية فقط في الاتجاهين II و III.
1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى First – degree block:
في هذه الحالة يتأخر التوصيل الأذيني البطيني وبالتالي تتطاول الفاصلة PR بشكل يزيد عن الحدود العليا الطبيعية (0.20 ثانية). الحالة لاعرضية وتشخص من تخطيط القلب الكهربي فقط. (انظر الشكل 51).
الشكل 51: الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى.
الفاصلة PR متطاولة حيث تقيس 0.26 ثا.
2. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية Secong-degree AV block:
في هذه الحالة تسقط بعض الضربات لأن بعض النبضات تفشل في الوصول من الأذينات إلى البطينات. في الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نمط موبيتز I (انظر الشكل 52) نلاحظ وجود تطاول مترق في الفواصل PR المتعاقبة لينتهي الأمر بسقوط ضربة، وبعد ذلك تتكرر الدورة نفسها.
الشكل 52 (اضغط على الشكل للتكبير): الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نمط موبيتز I (ظاهرة وينكباخ).
تتطاول المسافة PR بشكل مترق إلى أن نصل لموجة P لا تنتقل. وبعد ذلك تكرر الدورة نفسها. في هذا المثال نجد أن التوصيل بمعدل 3:4 مما يؤدي لتجمع كل ثلاث ضربات بطينية في صف.
تعرف هذه الحالة بظاهرة وينكباخ وهي ناجمة عادة عن ضعف التوصيل في منطقة دانية بالنسبة لحزمة هيس. قد تكون هذه الظاهرة فيزيولوجية وتشاهد أحياناً خلال الراحة أو النوم عند اليفعان الرياضيين ذوي المقوية المبهمية المرتفعة.
في الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نمط موبيتز II (انظر الشكل 53) نلاحظ أن الفاصلة PR الخاصة بالضربات المنقولة تبقى ثابتة ولكن بعض الموجات P لا يتم نقلها. تنجم هذه الحالة عادة عن مرض يتوضع تحت مستوى حزمة هيس وهي أخطر من نمط موبيتز I.
الشكل 53 (اضغط على الشكل للتكبير): الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط موبيتز II:
إن الفاصلة PR الخاصة بالضربات المنتقلة طبيعية، ولكن بعض الموجات P لا تنتقل. وإن ثبات الفاصلة PR (عدم تطاولها المترقي) يميز هذه الحالة عن ظاهرة وينكباخ.
في الحصار الأذيني البطيني 1:2 (انظر الشكل 54) يتم توصيل موجات P بالتناوب، و بالتالي من المستحيل التمييز بين الحصار من نمط موبيتز I ومن نمط موبيتز II.
الشكل 54: حصار أذيني بطيني ثابت بنسبة 1:2 يتم إيصال موجة P ثم لا توصل التي بعدها (وهكذا).
قد تكون هذه الحالة ناجمة عن الحصار من النمط موبيتز I أو مويتيز II.
3. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة (التام)
Third-degree (complete) AV block:
عندما يفشل التوصيل الأذيني البطيني بشكل كامل نجد أن الأذينات والبطينات تنبض بشكل مستقل (الافتراق الأذيني البطيني ـ انظر الشكل 55)، تستمر الفعالية البطينية بواسطة النظم الهارب الناشئ في حزمة هيس (مركبات QRS ضيقة) أو في نسيج التوصيل القاصي (مركبات QRS عريضة). يميل نظم الهروب القاصي لأن يكون أبطأ وأقل فعالية.
الشكل 55: حصار القلب التام (الدرجة الثالثة):
يوجد افتراق كامل بين المركبات الأذينية والبطينية، يبلغ معدل النبض الأذيني 80 مرة/دقيقة ومعدل النبض البطيني 38 مرة/دقيقة.
ذكرنا الأسباب المرضية لهذا الحصار في (الجدول 40)، يحدث الحصار القلبي التام نبضاً بطيئاً (25-50 نبضة/دقيقة) ومنتظماً ولا يتغير مع الجهد (باستثناء حالة حصار القلب التام الخلقي)، يوجد عادة زيادة معاوضة في حجم الضربة مع كبر حجم النبض وظهور نفخات الجريان الانقباضي. يمكن مشاهدة موجات المدفع في العنق وتتبدل شدة الصوت القلبي الأول بسبب فقدان التزامن الأذيني البطيني.
الجدول 40: أسباب حصار القلب التام.
خلقي.
مكتسب:
التليف غامض المنشأ.
اقفار أو احتشاء العضلة القلبية.
· الالتهاب:
- التهاب حاد: مثل خراج جذر الأبهر المشاهد في سياق التهاب الشغاف الخمجي.
- التهاب مزمن: مثل داء الساركوئيد أو داء شاغاس.
الرض (مثل الجراحة القلبية).
الأدوية (الديجوكسين، حاصرات بيتا).
4. نوب ستوكس ـ آدامز Adams-stokes attacks:
يمكن لنوب من اللاإنقباض البطيني أن تحدث كاختلاط لحصار القلب التام أو حصار موبيتز II أو داء العقدة الجيبية الأذينية (انظر الشكل 50)، هذه النوب قد تسبب نوباً متكررة من الغشي تعرف باسم نوب ستوكس ـ آدامز. تتظاهر النوبة النموذجية بفقد مفاجئ للوعي دون علامات منذرة غالباً وقد يؤدي لسقوط المريض على الأرض.
الشكل 50 (اضغط على الشكل للتكبير): داء العقدة الجيبية الأذينية (متلازمة العقدة الجيبية المريضة):
تسجيل مستمر للتخطيط القلبي الكهربي على مدى 24 ساعة يظهر نوب النظم الجيبي والخوارج الأذينية والوصلية وبطء القلب الجيبي والتوقف الجيبي والرجفان الأذيني الانتيابي.
وقد تحدث اختلاجات (نتيجة الإقفار الدماغي) في حال استمر اللاانقباض لفترة طويلة. خلال النوبة يكون المريض شاحباً ويشبه الميت في مظهره ولكن عندما يعود القلب للنبضان يظهر عليه (على المريض) وهج مميز وعلى عكس الصرع يكون استرداد العافية سريعاً. يمكن لمتلازمة الجيب السباتي المفرط الحساسية وللمتلازمة الوعائية المبهمية أن تسبب أعراض مماثلة.
التدبير Management:
1. الحصار الأذيني البطيني الناجم عن احتشاء العضلة القلبية الحاد:
AV block complicating acute myocardial infarction:
غالباً ما يختلط احتشاء العضلة القلبية الحاد السفلي بحصار أذيني بطيني عابر لأن الشريان الإكليلي الأيمن يروي النسيج الوصلي وحزمة هيس. على كل حال يوجد عادة نظم هروب فعال وبالتالي لا حاجة للعلاج ما دام المريض في حالة جيدة.
قد يستجيب التدهور السريري الناجم عن الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو عن حصار القلب التام، قد يستجيب للأتروبين (0.6 ملغ حقناً وريدياً، تكرر حسب الحاجة). أو لناظم الخطا المؤقت في حال فشل الأول (أي الأتروبين). في معظم الحالات سيزول الحصار الأذيني البطيني خلال 7-10 أيام.
يشير الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو حصار القلب التام اللذان يحدثان كاختلاط لاحتشاء العضلة القلبية الأمامي الحاد، يشيران عادة بأن أذية واسعة أصابت العضلة القلبية وبالتالي فهما يشيران أيضاً لسوء الإنذار. قد يحدث لا انقباض يستدعي تركيب ناظم خطا مؤقت حالما كان ذلك ممكناً.
إذا جاء المريض بحالة لا انقباض فإنه يمكن للأتروبين (0.6 ملغ حقناً وريدياً، تكرر حسب الحاجة) والايزوبرينالين (1-5 ملغ ضمن 500 مل من محلول ديكستروز 5%، يسرب بأقل معدل يضمن نظم قلبي مُرْضِي) أن يساعدا في الحفاظ على الحالة الدورانية إلى أن يتم إدخال مسرى ناظم الخطا الصنعي المؤقت.
2. الحصار الأذيني البطيني المزمن Chronic AV block:
يجب وضع ناظم خطا دائم لمرضى اللانظميات البطيئة العرضيين لا يحتاج مرضى الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى أو من الدرجة الثانية موبيتز I (ظاهرة وينكباخ) اللاعرضيين إلى معالجة ولكنها قد تكون مؤشراً على مرض قلبي مستبطن خطير.
عادة يستطب تركيب ناظم الخطا الدائم عند المرضى اللاعرضيين المصابين بحصار موبتيز II أو الحصار التام لأن الدلائل تشير إلى أن الإنظام الصنعي قد يحسن الإنذار لديهم. وقد نستثني من هذه القاعدة المرضى اليفعان اللاعرضيين المصابين بحصار قلب تام خلقي الذين يبلغ متوسط معدل نبض القلب لديهم خلال اليوم أكثر من 50 نبضة/دقيقة.
II. حصار الغصن وحصار الحزيمة BUNDLE BRANCH BLOCK AND HEMIBLOCK:
يسبب حصار الغصن الأيمن أو الأيسر من حزمة هيس تأخر تفعيل البطين المناسب وزيادة عرض المركبات QRSء(0.12 ثانية أو أكثر) أو يؤدي لتبدلات مميزة في شكل هذه المركبات (انظر الشكل 56 و 57).
الشكل 56: حصار الغصن الأيمن.
لاحظ زيادة عرض المركبات QRS واتخاذها الشكل M في الاتجاهات V1و V2 وموجة S العريضة في الاتجاه I.
الشكل 57: حصار الغصن الأيسر.
لاحظ زيادة عرض المركبات QRS مع غياب الموجة Q أو المتجه الحاجزي في الاتجاه I، ولاحظ أن المركبات QRS تتخذ شكل M في الاتجاهين V5 و V6.
قد يكون حصار الغصن الأيمن RBBB علامة طبيعية، ولكن حصار الغصن الأيسر LBBB يشير عادة لوجود مرض قلبي مهم. قد ينجم كلا الحصارين عن أمراض تصيب النسيج الناقل ولكنهما يعدان أيضاً مظهرين لبعض الأمراض القلبية الأخرى (انظر الجدول 41).
الجدول 41: الأسباب الشائعة لحصار الغصن.
حصار الغصن الأيمن RBBB.
· علامة طبيعية.
· الداء الإكليلي.
· ضخامة أو إجهاد البطين الأيمن مثال: الصمة الرئوية.
· مرض قلبي خلقي (مثل خلل الحجاب الأذيني).
حصار الغصن الأيسر LBBB:
· الداء الإكليلي.
· ارتفاع التوتر الشرياني.
· أمراض الدسام الأبهري.
· اعتلال العضلة القلبية.
ينقسم الغصن الأيسر إلى حزيمتين أمامية وخلفية، وإن أذية السبيل الناقل عند هذه النقطة (الحصار النصفي) لا يؤدي لزيادة عرض المركب QRS ولكنه يسبب انحرافاً في الاتجاه المتوسط لزوال الاستقطاب البطيني (محور QRS الوسطي) مسبباً انحراف المحور للأيسر في حصار الحزيمة اليسرى الأمامية وانحراف المحور للأيمن في حصار الحزيمة اليسرى الخلفية (انظر الشكل 8). وإن اشتراك حصار الغصن الأيمن مع حصار الحزيمة اليسرى الأمامية أو الخلفية يسمى بالحصار ثنائي الحزيمة Bifascicular Block.
الشكل 8: محور الـ QRS:
الأسهم الكبيرة تشير إلى المحور QRS الرئيسي.
A. انحراف محور أيسر.
B. انحراف محور أيمن.
العلاج بالأدوية المضادة لاضطرابات النظم
ANTI-ARRHYTHMIC DRUG THERAPY
I. تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم:
THE CLASSIFICATION OF ANTI-ARRHYTHMIC DRUGS:
ذكرنا سابقاً بعض الأدوية التي تستخدم لعلاج العديد من اللانظميات، تصنف هذه الأدوية وفقاً لآلية تأثيرها أو لموضع هذا التأثير (الموضع الرئيسي) (انظر الجدول 42 و الشكل 58).
الجدول 42: تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم حسب تأثيرها على كمون العمل داخل الخلوي.
الزمرة I: الأدوية المثبتة للغشاء. (حاصرات قنوات الصوديوم السريعة).
(a): تحصر قنوات الصوديوم وتطيل فترة كمون العمل.
· كينيدين، ديزوبيراميد.
(b): تحصر قنوات الصوديوم وتقصر فترة كمون العمل.
· ليدوكائين (ليغنوكائين)، ميكسيليتين.
(c): تحصر قنوات الصوديوم دون أن تؤثر على كمون العمل.
· فليكائنيد، بروبافينون.
الزمرة II: ضادات المستقبلات بيتا (حاصرات بيتا):
· أتينولول، بيسوبرولول، ميتوبرولول، سوتالول - I.
الزمرة III : الأدوية التي يكون تأثيرها الرئيسي هو إطالة كمون العمل.
· أميودارون، سوتالول ـ d.
الزمرة IV: حاصرات قنوات الكلس البطيئة.
· فيراباميل، ديلتيازم.
ملاحظة: لا تملك بعض الأدوية (مثل الديجوكسين والأدينوزين( محلاً في هذا التصنيف، بينما تملك أخرى صفات تجعلها في أكثر من زمرة (مثل الأميودارون الذي يملك تأثيرات تشمل الزمر الأربع).
الشكل 58: تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم حسب مواضع تأثيرها.
الجدول 44: مبادئ استخدام الأدوية المضادة لاضطرابات النظم.
إن الأدوية المضادة لاضطرابات النظم ذات سمية محتملة، ولذلك يجب استخدامها بحذر وفقاً للمبادئ التالية:
· إن العديد من اللانظيمات حميدة، ولا تحتاج للعلاج النوعي.
· يجب تصحيح العوامل المسببة أو المفاقمة إذا أمكن ذلك، ومن هذه العوامل نذكر فرط تناول الكحول أو الكافئين، نقص التروية القلبية، الحماض، نقص بوتاسيوم الدم، نقص المغنيزيوم، فرط نشاط الدرق.
· إذا استطب اللجوء للمعالجة الدوائية فمن الأفضل استخدام أقل عدد ممكن من الأدوية لذلك.
· في الحالات الصعبة قد يساعد التنبيه الكهربي المبرمج (الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية) في تحديد العلاج الأمثل.
· عندما نتعامل مع اضطراب نظم مهدد للحياة فمن الضروري جداً أن نتأكد من أن المعالجة الوقائية فعالة، ويمكن لتخطيط القلب المستمر الجوال أو لاختبار الجهد أو للتنبيه الكهربي المبرمج أن تكون ذات قيمة في ذلك.
· يجب تقييم المريض الموضوع على معالجة مديدة مضادة لاضطراب النظم، بشكل دوري، بذل الجهد لسحب المعالجة تلك في حال كانت العوامل المحرضة لاضطرابات النظم أمست غير فعالة.
· إن بقية أشكال تدبير اللانظميات مثل الانظام الصنعي أو الاجتثاث بالتردد الراديوي غالباً ما تكون مفضلة على إعطاء الأدوية المضادة لاضطرابات النظم بشكل مديد.
A. أدوية الزمرة I Class I drugs:
تؤثر هذه الأدوية بشكل رئيسي بآلية تثبيط الاستثارة وإبطاء التوصيل عبر العضلات الأذينية أو البطينية.
1. كينيدين Quinidine:
قد يسبب انقلاب الذرى وفرط حساسية وتأثيرات جانبية هضمية غير مريحة. ولقد لوحظ أنه يزيد نسبة المواتة عند مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي ولذلك يجب تجنبه لديهم.
2. ديزوبيراميد Disopyramide:
يبدي هذا المحضر تأثيرات ضعيفة شبيهة بتأثيرات الأتروبين، وقد يسبب احتباساً بولياً أو يحرض الزرق. يبدي تأثيراً مثبطاً للوظيفة البطينية ولذلك يجب تجنبه عند مرضى قصور القلب. إن استخدامه عند المريض المصاب بالرفرفة الأذينية المترافق مع الحصار الأذيني البطيني قد يؤدي لزيادة تناقضية في معدل النبض حالما تتباطأ الأذينات ويتحول الحصار 1:2 إلى توصيل بنسبة 1:1، يمكن منع حدوث هذه الظاهرة بإعطاء المريض الديجوكسين قبل المعالجة بالديزوبيراميد.
3. ليدوكائين (ليغنوكائين) Lidocaineء(Lignocaine):
يجب أن يعطى خلالياً، وإن عمره النصفي البلازمي قصيرٌ جداً وبالتالي فإن تركيزه المصلي يعتمد على معدل تسريبه. يستخدم بشكل أساسي من أجل العلاج الإلحاحي للتسرع أو الرجفان البطينيين ومن أجل الوقاية منهما.
4. ميكسيليتين Mexiletine:
يمكن إعطاؤه وريدياً أو فموياً، وهو يستخدم لعلاج اللانظميات البطينية أو الوقاية منها. تشمل تأثيراته الجانبية الغثيان والإقياء والتخليط والدوام والرعاش والرأرأة والرنح. استقلابه الرئيسي كبدي وقد يتراكم عند المصاب بمرض كبدي.
5. فليكائنيد Flecainide:
يمكن إعطاؤه فموياً أو وريدياً لعلاج اللانظميات البطينية أو فوق البطينية أو للوقاية منها، وقد يفيد في تدبير متلازمة وولف - باركنسون - وايت. لسوء الحظ فإنه يبدي تأثيراً شديداً مثبطاً للعضلة القلبية وبالتالي لا نستطيع استخدامه بأمان عند المريض المصاب بسوء وظيفة البطين الأيسر. مثله مثل بقية مضادات اللانظميات يمكن له في بعض الظروف أن يحرض اضطرابات نظم، ولقد لوحظ أن له نتائج خطيرة على المرضى الذين في سوابقهم إصابة باحتشاء العضلة القلبية.
6. بروبافينون Propafenone:
يستطب استخدام هذا المحضر لعلاج كل اللانظميات التسرعية والوقاية منها، وهو مفيد بشكل خاص لتدبير الرجفان الأذيني الانتيابي والتسرع البطيني ومتلازمة وولف – باركنسون - وايت. هذا المحضر تابع للزمرة Ic ولكنه يبدي أيضاً بعض صفات حاصرات بيتا (الزمرة II) وقد يحرض قصوراً أو حصاراً قلبيين عند الأشخاص المؤهبين، لوحظ وجود تداخلات مهمة مع الديجوكسين والوارفرين والسميتدين.
B. أدوية الزمرة II Class II drugs:
تتألف هذه الزمرة من الأدوية المضادة للمستقبلات الودية بيتا (حاصرات ß)، تستخدم هذه العوامل بشكل شائع على الشكل التالي:
1. أتينولول وميتوبرولول وبيسوبرولول Atenolol, bisoprolol and metoprolol:
هي حاصرات انتخابية للمستقبلات القلبية بيتا ويتحملها المريض بشكل جيد في العادة.
2. سوتالول Sotalol:
هذا المحضر عبارة عن مزيج رزيم لمماكبين بفعالية حاصرة لمستقبلات بيتا بشكل غير انتخابي (سوتالول ـ I بشكل أساسي) وأخرى تنتمي لفعالية أدوية الزمرة III (سوتالول _ d بشكل أساسي). عمره النصفي طويل، وقد يسبب انقلاب الذرى.
3. بروبرانولول Propranolol:
وهو ليس ذو انتقائية قلبية ويخضع للاستقلاب بشكل كبير في المرور الأول عبر الكبد. ولذلك لا يمكن توقع الجرعة الفموية الفعالة ويجب تعديلها بعد بدء المعالجة بجرعة صغيرة.
C. أدوية الزمرة III Class III drugs:
تؤثر هذه الأدوية بإطالتها لطور الصفحة (الهضبة) الخاص بكمون العمل، وبالتالي فهي تسبب تطاول فترة التعنيد (فترة العصيان).
أميودارون Amiodarone:
يعد الدواء الرئيسي في هذه الزمرة رغم أن كلاً من الديزوبيراميد والسوتالول يملكان فعالية هذا الصف. يملك هذا المحضر حرائك دوائية غير اعتيادية، وهو فعال ضد العديد من اللانظميات الأذينية والبطينية. وربما يعد حالياً أكثر الأدوية فعالية في ضبط الرجفان الأذيني الانتيابي واللانظميات المترافقة مع متلازمة وولف - باركنسون - وايت. ولحد أبعد من ذلك فإنه مفيد جداً في الوقاية من نوب التسرع البطيني المتكررة ولاسيما عند المرضى المصابين بتدهور وظيفة البطين الأيسر.
يملك هذا المحضر عمراً نصفياً نسيجياً طويلاً بشكل غير معتاد على الإطلاق (25-110 يوماً)، هذا يعني أن بداية تأثيره بعد إعطائه فموياً أو وريدياً تتأخر، وبالفعل قد يحتاج لعدة أشهر للوصول لحالة الثبات (Steady State). ولنفس السبب نجد أن تأثيراته قد تستمر لأسابيع أو أشهر بعد إيقافه. تأثيراته الجانبية شائعة (تظهر عند حوالي ثلث المرضى) وكثيرة ومن الممكن أن تكون خطيرة، وهي تشمل الحساسية للضياء وترسبات قرنية ومشاكل هضمية واضطرابات وظيفة الغدة الدرقية (راجع فصل الأمراض الغدية) والمرض الكبدي والتليف الرئوي وانقلاب الذرى. كذلك فإن تداخلاته الدوائية شائعة فعلى سبيل المثال يقوي تأثيرات الوارفرين والديجوكسين.
D. أدوية الزمرة IV Class IV drugs:
تحصر هذه الأدوية قنوات الكلس البطيئة ذات الأهمية الخاصة من أجل توليد النبضة وتوصيلها ضمن النسيج الأذيني والعقدي (رغم أن هذه القنوات موجودة أيضاً في العضلة البطينية).
فيراباميل Verapamil:
يعد أشيع مضاد اضطراب نظم مستخدم ينتمي لهذه المجموعة، على كل حال يبدي الديلتيازم ميزات مشابهة. قد يسبب الحقن الوريدي لمحضر فيراباميل بطء القلب و/أو انخفاض ضغط شديدين، ويجب عدم إشراكه مع حاصرات بيتا الفموية أو الوريدية.
E. أدوية أخرى مضادة لاضطرابات النظم Other anti – arrhythmic drugs:
1. سلفات الأتروبين Atropine sulphate:
يزيد هذا المحضر (0.6 ملغ حقناً وريدياً، تكرر حسب الحاجة حتى 3 ملغ كحد أقصى) السرعة الجيبية والتوصيل الأذيني البطيني، وهو العلاج المنتخب لبطء القلب و/أو انخفاض الضغط الشديدين الناجمين عن فرط الفعالية المبهمية (المتلازمة الوعائية المبهمية).
كذلك قد يكون قيماً في التدبير الأولي لاضطرابات النظم البطئية العرضية المرافقة للمراحل الأولى من احتشاء العضلة القلبية السفلي وتوقف القلب الناجم عن اللا انقباض. قد يستطب إعطاؤه بجرعات متكررة لأنه يختفي بسرعة من الدوران بعد الإعطاء الخلالي. تشمل تأثيراته الجانبية جفاف الفم والعطش وتشوش الرؤية وخوارج انقباض أذينية وبطينية.
2. أدينوزين Adenosine:
يجب إعطاؤه حقناً وريدياً، وهو كتمسيد الجيب السباتي يحدث حصاراً أذينياً بطينياً عابراً يدوم لعدة ثوانٍ وبناء عليه قد يستخدم لإنهاء التسرعات الوصلية عندما تكون العقدة الأذينية البطينية جزء من دارة عود الدخول أو للمساعدة في تأكيد التشخيص في حالة اللانظميات الصعبة مثل الرفرفة الأذينية المترافقة مع حصار أذيني بطيني 1:2 (انظر الشكل 41) أو تسرع القلب العريض المركب (انظر الجدول 43 والجدول 45).
الشكل 41: تمسيد الجيب السباتي في الرفرفة الأذينية (الخط المستمر):
في هذا المثال ظهر تشخيص الرفرفة الأذينية مع حصار أذيني بطيني 1:2 بعد إجراء تمسيد للجيب السباتي والذي أحدث حصار أذينياً بطينياً مؤقتاً أظهر موجات الرفرفة.
الجدول 45: الاستجابة التالية لإعطاء الأدينوزين حقناً وريدياً.
تسرع قلب وصلي فوق بطيني.
رجفان أذيني/ رفرفة أذينية.
تسرع قلب بطيني.
يزول اضطراب النظم.
يحدث حصار أذيني بطيني عابر.
لا تأثير.
يعطى الأدينوزين على شكل بلعة وريدية وفقاً لجدول جرعات متزايدة. الجرعة البدئية 3 ملغ تعطى على مدى ثانيتين، فإذا لم تظهر الاستجابة بعد 1-2 دقيقة يجب إعطاء 6 ملغ والانتظار لمدة 1-2 دقيقة أخرى قبل إعطاء الجرعة القصوى التي تعادل 12 ملغ.
يجب أن ينبه المرضى إلى أنهم قد يصابون بالوهج وضيق النفس والألم الصدري لمدة قصيرة ولكن أحياناً تكون هذه التأثيرات الجانبية مزعجة.
يمكن لهذا المحضر أن يسبب تشنجاً قصبياً ولذلك يجب تجنبه عند المرضى الربويين. إن تأثيراته العلاجية تزداد بشكل كبير عند إشراكه مع دايبيريدامول (Dipyridamole) وتضعف بإشراكه مع الثيوفيللين وبقية الكزانتينات.
3. ديجوكسين Digoxin:
هذا المحضر غليكوزيد منقى يستخلص من نبات قفاز الثعلب Foxglove الأوروبي (نبات إصبع العذراء)، يبطئ التوصيل ويسبب تطاول فترة العصيان في العقدة الأذينية البطينية. يساعد هذا التأثير في ضبط السرعة البطينية في الرجفان الأذيني وغالباً ما يسبب زوال تسرع القلب الناجم عن عود الدخول في العقدة الأذينية البطينية.
ومن جهة أخرى يميل الديجوكسين لتقصير فترات العصيان ويعزز الاستثارية والتوصيل في أجزاء أخرى من القلب (بما في ذلك مسالك التوصيل الإضافية)، ولذلك فهو قد يزيد الفعالية الأذينية والبطينية الهاجرة وقد يؤدي لحدوث المزيد من اللانظميات التسرعية الأذينية والبطينية.
يطرح هذا المحضر لدرجة كبيرة بواسطة الكليتين، ويجب تخفيض جرعة الصيانة (انظر الجدول 43) عند الأطفال والمسنين والمصابين بضعف الوظيفة الكلوية. يتوزع في الجسم بشكل كبير ويملك عمراً نصفياً نسجياً طويلاً ولذلك قد تستمر تأثيراته لمدة 24-36 ساعة بعد الجرعة الأخيرة. يفيد قياس تركيزه المصلي في التحقق من عدم كفاية الجرعة وفي تأكيد الاشتباه السريري بالانسمام به. (انظر الجدول 46).
الجدول 46: الانسمام بالديجوكسين.
المظاهر خارج القلبية:
· القهم.
· الغثيان.
· الاقياء.
· الرؤية الصفراء (لإسهال).
المظاهر القلبية:
· بطء القلب.
· تسرع بطيني.
· رجفان بطيني.
· خوارج انقباض بطينية متعددة.
· النظم البطيني التوأمي (خوارج بطينية متناوبة).
· تسرع القلب الأذيني (مع حصار متبدل).
|